서식

철강산업(광양) 상용직 근로자 안심 패키지(건강복지비)

[서식 1]
『철강산업(광양) 상용직 근로자 안심패키지(건강복지비)』참여 신청서
접수번호						접수일자
신청자 정보	성명								주민등록번 호
	주민등록상 주소지								연락처
	은행명								계좌번호
소속 기업 정보	사업장명
	사업장주소
	담당자/연락처
※ 수행기관 홈페이지에 게시된 기업목록에 있는 기업체 근로자의 경우, 소속기업정보(담당자, 연락처) 입력 생략 가능
철강분야 연관성				※ 광양시 소재 철강업종 기업체(아래 조건 중 하나에 해당해야 함) □ 한국표준산업분류 코드 C24, C25 □ 사업자등록증 내 철강업종 □ 신청일로부터 2년 내 철강업체와 거래관계가 있는 기업 □ 그 외 관련된 기타업종 - 포스코 광양제철소, 현대제철(순천) 협력사 및 파트너사 등
				※ 우선지원대상기업 여부 □ 예 □ 아니오 (참고) 우선지원 대상기업 : ｢고용보험법 시행령｣ 제12조에서 정한 기업
신청 분야	□ 사회보험료		□ 건강검진비		□ 의 료 비		□ 유 류 비			□ 숙 박 비			총액 ※증빙 서류 필수
	____________원		____________원		____________원		____________원			____________원			____________원
『철강산업(광양) 상용직 근로자 안심 패키지(건강복지비)』 운영지침에 따라 위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.
2026년 월 일
신청인								성명				(서명 또는인)
광양상공회의소 회장 귀하

[서식2]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(개인용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『지역산업맞춤형 일자리지원 사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의4, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집･이용 목적 : 『지역산업맞춤형 일자리지원 사업』 대상자의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 고용보험 이력조회, 지역산업 맞춤형 일자리지원사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 성별, 거주지(시도), 최종학력, 사업자등록번호, (휴대)전화번호	전산망에서 수집 및 계속 관리(별도 암호화 처리)

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『지역산업맞춤형 일자리지원 사업』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ개인정보의 제공하는 목적 : 『지역산업맞춤형 일자리지원 사업』 신청자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원 일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 여부 확인, 지역산업맞춤형 일자리지원사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 성별, 거주지(시도), 최종학력, (휴대)전화번호, 참여기간, 사업자등록번호 등	수행기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리(별도 암호화 처리)

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(관련 기관·단체 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제공한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에 대한 『지역산업맞춤형 일자리지원 사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명 (주민등록번호)	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)

2026년     월     일

광양상공회의소 회장

귀하

[서식3]

『철강산업(광양) 상용직 근로자 안심패키지(건강복지비)』

부정수급 방지 안내 확인서

◈ 부정수급이란 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 근로자 안심패키지 지원사업의 각종 지원금 등을 지원받았거나 받으려 하는 것을 의미하며 부정수급자는 행정적·사법적 제재를 받음

□ 부정수급자에 대한 제재내용

① 지급받은 지원금 반환(지원받으려는 지원금 지급거절 포함) 및 5년 범위 내 지원금 지급 제한 <보조금 관리에 관한 법률 제33조 및 동법 제31조의2>

② 지원된 보조금의 5배 이내의 범위에서 제재부가금 <보조금 관리에 관한 법률 제33조의2>

③ 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금 <보조금 관리에 관한 법률 제40조(벌칙)>,

행위자 외 법인 또는 개인 <동법 제43조(양벌규정)>

	《 부정수급 사례 》
【지원금 신청 등을 위한 증빙서류의 거짓 작성ㆍ제출】 ① 근로계약서 및 임금대장 및 그 밖에 급여 지급서류 등의 변조 및 거짓 신고 ② 각종 증명서 및 확인서 등의 변조 또는 거짓 기재

	《 부정수급 관련 체크리스트 》
① 신청서 및 증빙서류가 사실과 다를 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 인지합니다.		［ ］예 ［ ］아니오
② 본 사업은 건강복지비 등 근로자 복지비 지원 등 유사 사업과 중복 수급이 불가하며, 중복신청시 모든 책임은 본인에게 있음을 숙지합니다. * 두루누리 사회보험 지원대상자의 경우 사회보험 항목 중복수급 불가		［ ］예 ［ ］아니오
③ 공고일 기준 전라남도 주민등록 및 신청일 기준 재직기업에 근무해야 함을 인지합니다.		［ ］예 ［ ］아니오
④ 사업자등록이 되어있는 경우 지원이 불가함을 인지합니다. ※ 공고문 상 “사업자등록증 보유자 예외 규정”에 따라 지원 가능		［ ］예 ［ ］아니오

위와 같이 ‘철강산업(광양) 상용직 근로자 안심 패키지(건강복지비)’의 부정수급에 대해 안내받았음을 확인합니다.

2026년       월        일

근로자 성명 :                    (인)

광양상공회의소 회장 귀하